WNIOSEK O WYPISANIE RECEPTY DLA OSOBY DOROSŁEJ

Twoje imię i nazwisko

Wpisz swój PESEL

Twój adres e-mail

Telefon

PROSZĘ O WYPISANIE RECEPTY - NA STAŁE PRZYJMOWANE LEKI:

Wiadomości dodatkowa - uzupełnij jeśli chcesz przekazać coś lekarzowi.

W razie konieczności dołącz skan zaświadczenia od specjalisty

Posiadam aktywne Internetowe Konto Pacjenta (IKP) (odpowiednie zaznaczyć):* TakNie

Oświadczam, że:* TakNie

stan mojego zdrowia jest stabilny i nie obserwuję u siebie niepokojących objawów wymagających konsultacji lekarskiej w celu zmiany leczenia lub modyfikacji dawki przyjmowanych leków
nie przebywam w szpitalu i sanatorium.
* - pole obowiązkowe

Po złożeniu zamówienia na receptę prosimy o kontakt w kolejnych dniach z Przychodnią w celu otrzymania kodu dostępowego niezbędnego do realizacji recepty w aptece.